Escriba su fecha de nacimiento usando 2 dígitos para el mes, 2 dígitos para el día y 4 dígitos para el año . Por ejemplo, si usted nació en julio 5 de 1935, escriba 07/05/1935.

Solamente aquellas personas que viven en los EE.UU. o en las Islas Marianas del Norte pueden recibir Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Las personas que no son ciudadanas de los EE.UU. posiblemente no puedan recibir beneficios de Seguro Social a menos que vivan en los EE.UU., las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico, Guam, Samoa Americana, o las Islas Vírgenes de los EE.UU.. Escoja la opción que describe dónde usted vive. Si vive en otros lugares que no están mencionados, escoja "Otro".

Algunos beneficios son disponibles solamente a los ciudadanos de los EE.UU. o ciertos extranjeros que han sido admitidos legalmente a los EE.UU. Escoja la opción que describe su estado de ciudadanía o extranjero de los EE.UU.

Marque el cuadro que corresponde a cada beneficio que recibe. Marque más de un cuadro si recibe más de uno de los beneficios que aparecen en la lista. Si no recibe ninguno de los beneficios, marque el último cuadro.

Si alguna vez ha estado casado(a), puede ser elegible a beneficios en el registro de trabajo de su cónyuge o ex-cónyuge. Su estado civil también nos ayudará a determinar si usted puede recibir ciertos beneficios de Seguro Social como sobreviviente. Escriba un número (entre 0 a 10) para mostrar las veces que ha estado casado(a).

Si nunca ha estado casado(a), escriba 0.

Si está casado(a), puede ser elegible a beneficios en el registro de trabajo de su cónyuge. Además, si usted es elegible para beneficios de Seguro Social por jubilación o incapacidad, su cónyuge puede ser elegible. Su estado civil también nos ayudará a determinar si usted puede recibir ciertos beneficios de sobrevivientes del Seguro Social.
Si actualmente está casado(a), escoja el botón "Sí"; si no, escoja "No".

Para poder recibir beneficios de Seguro Social por jubilación o incapacidad, usted debe haber trabajado en un empleo donde pagaba impuestos de Seguro Social (por ejemplo, impuestos de FICA o SECA). Si alguna vez trabajó y pagó impuestos de Seguro Social, escoja el botón "Sí"; si no, escoja "No".

La respuesta a esta pregunta nos ayudará a determinar si usted puede recibir beneficios de Medicare. Si alguna vez ha trabajado por una agencia gubernamental de los Estados Unidos, escoja el botón "Sí"; si no, escoja "No".

Su respuesta a esta pregunta nos ayudará a determinar si usted puede recibir Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Las personas encarceladas o en instituciones correccionales no pueden recibir SSI. Las personas que viven en un hogar para ancianos donde Medicaid paga los costos pueden recibir SSI si sus ingresos son menos de $30 al mes.
Escoja la opción que mejor define donde usted vive.

Las personas que no pueden trabajar debido a ciertas enfermedades, lesiones o condiciones posiblemente puedan recibir beneficios de incapacidad. Si cualquiera de las siguientes situaciones le aplica, escoja el botón "Sí".

• Usted no puede trabajar debido a una enfermedad, lesión o condición severa, o
• Había cierto período en los últimos 14 meses cuando usted no podía trabajar debido a una enfermedad, lesión o condición severa, o
• Usted está trabajando a pesar de tener una enfermedad, lesión o condición severa.

Si ninguna de estas situaciones le aplica, escoja el botón "No".
Para más información sobre los beneficios de Seguro Social por incapacidad, vea nuestra publicación llamada, "Incapacidad" Publicación Núm. 05-10929, o visite nuestra página de Internet en www.ssa.gov/espanol